Nel giudizio intentato da una paziente per ottenere il risarcimento del danno per lesione del labirinto posteriore che asseriva esserle stato causato dalla non diligente somministrazione di un farmaco notoriamente ototossico, a seguito di due sentenze sfavorevoli, la Corte di Cassazione, nel disporre un nuovo esame della vicenda, ha affermato il carattere determinate della distribuzione dell’onere della prova.
Se è vero che sul paziente danneggiato sussiste un minor peso probatorio, potendo limitarsi ad allegare l’inadempimento, è anche vero che sullo stesso grava la prova della sussistenza del nesso di causalità fra l’inadempimento del sanitario e il danno.
La Suprema Corte, inoltre, nel cassare la sentenza d’Appello, ha attribuito rilievo alla circostanza dell’avvenuto interpello della paziente sulla assenza di sintomi collaterali, non essendovi la relativa annotazione in cartella clinica. [Avv. Ennio Grassini – www.dirittosanitario.net]
Cassazione Civile – Sezione III, Sent. n. 20954 del 30.09.2009
Svolgimento del processo
1.- Nel gennaio del 1990 C.L., nata nel X. , convenne in giudizio la Usl X. innanzi al tribunale di Ragusa, presso il cui ospedale era stata ricoverata dal X. per broncopolmonite basale sinistra con reazione pleurica e trattata con streptomicina (ma, recte, streptochemicetina), domandandone la condanna al risarcimento dei danni subiti per la lesione del labirinto posteriore destro diagnosticatale il X. , nel corso di altro ricovero ospedaliere ad X. , cui era stata costretta dalla sindrome vertiginosa da cui era affetta, e che affermò essere stata causata dalla somministrazione del predetto farmaco, effettuata nell’ospedale di X. senza la necessaria diligenza.
La convenuta resistette negando il nesso causale tra la lesione del labirinto e la somministrazione di streptomicina, che affermò essere stata diligentemente effettuata nella quantità di due grammi al giorno dal X. ed a dose dimezzata fino al X. .
Espletata consulenza tecnica d’ufficio, il tribunale adito rigettò la domanda con sentenza del 21.3.2004 sul rilievo che dagli accertamenti tecnici era risultato che non erano stati commessi errori terapeutici, non avendo l’attrice dato la prova che la streptomicina, pur fattale assumere per tre giorni a dosaggio pieno a febbre ormai scomparsa, lo fosse stata dopo l’insorgenza della sindrome vertiginosa, costituente il presupposto, secondo il c.t.u., della possibile colpa dei medici per non aver immediatamente sospeso la somministrazione stessa. Compensò tuttavia le spese in considerazione del “fatto certo che il danno fu conseguenza della terapia denunziata”.
2.- La corte d’appello di Catania, disposti due supplementi di consulenza affidati allo stesso c.t.u. del primo grado, ha rigettato il gravame della soccombente con sentenza n. 119 del 2005 e la ha condannata alle spese del grado in favore della subentrata Asl sul sostanziale rilievo che la paziente aveva “omesso di dimostrare (come, invece, era suo preciso onere) di aver comunicato al personale medico o paramedico che gli asseriti disturbi si erano manifestati prim’ancora della sospensione della somministrazione del farmaco”.
Ha aggiunto: che nulla risultava dalla cartella clinica in tal senso;
che, anzi, in atto di citazione, l’attrice aveva affermato di aver avvertito la sindrome vertiginosa fin dal momento in cui era stata dimessa dall’ospedale di X. (dunque dal 3 maggio 1989); che la tesi dell’appellante (n.d.e.: che aveva sostenuto di aver inutilmente e continuamente informato medici ed infermieri dei propri malesseri ma che, in assenza del medico che aveva prescritto la streptomicina, nessuno s’era assunto la responsabilità di sospendere il farmaco fino al suo ritorno da un periodo di ferie) non era convalidata dalla consulenza otorinolaringoiatria cui era stata sottoposta il 29.4.1989, perché tanto valeva semmai a dimostrare “che gli inconvenienti dalla stessa lamentati si erano manifestati certamente in data successiva all’ultimo giorno di somministrazione del farmaco (25.4.1989), tanto da determinare, prima che la paziente fosse dimessa, un ulteriore esame clinico che, peraltro, ebbe esito del tutto negativo”. 3.- Avverso la sentenza ricorre per cassazione la C. affidandosi a un unico motivo, cui resiste con controricorso l’Ospedale civile X. , che ha depositato anche memoria illustrativa.
Motivi della decisione
1.- Con l’unico motivo di ricorso la ricorrente denunzia il vizio logico della motivazione sul punto decisivo costituito dal rilievo assegnato dalla corte d’appello alla mancanza di prova che il farmaco fosse stato somministrato dopo l’insorgenza di uno stato vertiginoso (sulla cui denuncia da parte della paziente si era totalmente concentrata) ed al totale svilimento del dato certo dell’avvenuta somministrazione per dieci giorni pur dopo la scomparsa della febbre, benchè il c.t.u. “avesse affermato a chiare lettere l’inutilità, per la malattia che si vuol curare con quel farmaco, di prolungare la somministrazione a pieno dosaggio dopo il venir meno della febbre e a metà dosaggio dopo gli altri tre giorni”.
2.- Dall’esame degli atti – consentito a questa corte in relazione alla natura del vizio in procedendo denunciato – risulta che il c.t.u. affermò tra l’altro:
a) che la streptochemicetina è ototossica e che la sua somministrazione sarebbe stata necessaria durante il periodo febbrile ed opportuna nei primi tre – quattro giorni dopo la sfebbramento (salva la necessità di sospenderla immediatamente dopo la manifestazione di disturbi di tipo vertiginoso, segno evidente dell’azione tossica a livello vestibolare del farmaco);
b) che l’esito negativo della consulenza ORL del 29.4.2009 per patologia vestibolare “lascia ragionevoli dubbi”, in relazione al fatto che accertamenti specialistici effettuati sei mesi dopo (ad X. ) accertarono la presenza di una sindrome vertiginosa da lesione del labirinto posteriore destro di natura verosimilmente iatrogena;
c) che è molto probabile che la somministrazione del farmaco dopo primi sintomi ototossici (che la paziente affermava essere stati denunciati il 22.4.1989), abbia contribuito ad aggravare il danno a livello del labirinto posteriore destro, rendendolo irreversibile, come dimostrato dalla persistenza, a distanza di oltre dieci anni, di disturbi dell’equilibrio.
Ora, la corte d’appello ha conferito determinante rilevanza alla mancanza di prova, da parte della paziente, di aver comunicato al personale medico o paramedico che gli asseriti disturbi si erano manifestati prim’ancora della sospensione della somministrazione del farmaco, ma ha del tutto omesso di considerare che già il 14.4.1989 la febbre era inferiore ai 37 gradi, in un contesto nel quale il nesso causale tra somministrazione del farmaco e le lesioni del labirinto erano ormai accertate, in esito al giudicato interno formatosi sul punto a seguito della sentenza di primo grado.
Quanto alla mancanza di prova, da parte della C., dei disturbi che ella affermava di aver accusato e manifestato, la corte d’appello non si pone in alcun modo il problema del come tale prova sarebbe stato possibile dare. La ricorrente sostiene in ricorso di aver inutilmente domandato che la convenuta Usl (poi Asl) indicasse i nomi e gli indirizzi del personale medico e paramedico in servizio in quei giorni, costituenti dati di cui non poteva essere a conoscenza.
Ma il problema travalica tale aspetto ed investe quello della distribuzione dell’onere della prova quante volte il paziente ricoverato assuma di aver subito un danno a seguito del trattamento medico ricevuto, stante la natura contrattuale della responsabilità della struttura ospedaliera e la conseguente applicabilità della regola posta dall’art. 1218 c.c., secondo la quale il creditore che alleqhi l’inadempimento deve provare solo la sussistenza di nesso causale fra questo ed il danno, mentre compete al creditore offrire la prova della non imputabilità della sua causa: dunque, dell’assenza di colpa.
La quale – è il caso di chiarire ancora una volta – va valutata in relazione all’affidamento del paziente nella diligenza del debitore della prestazione sanitaria, nella specie caratterizzata dalla somministrazione di un farmaco di risaputa ototossicità, sicché più ancora che all’intervenuta denuncia dei propri malesseri da parte della paziente avrebbe dovuto aversi riguardo all’avvenuto interpello della stessa sull’assenza di sintomi collaterali, neppure esso annotato nella cartella clinica, costituente documento la cui formazione rientra pur sempre nella totale disponibilità di una sola delle parti del rapporto obbligatorio e le cui eventuali carenze non possono in alcun modo ridondare a carico del paziente, come reiteratamente affermato questa corte.
Del tutto apodittica appare poi, anche alla luce delle perplessità manifestate dal c.t.u. sull’esito negativo della consulenza otorinolaringoiatrica (ORL), l’affermazione della corte d’appello che i sintomi si erano “certamente” manifestati dopo la sospensione del farmaco (il X. ) in quanto la paziente era stata sottoposta ad ORL il 29.4.2009 (così la sentenza impugnata, alle pagine 8 e 9):
induzione che sarebbe stata logicamente giustificata in termini di certezza solo se fosse stato possibile aprioristicamente escludere la possibilità di una negligenza, che invece costituiva l’oggetto dell’accertamento richiesto al giudice del merito ed il cui difetto andava comunque provato dal debitore secondo la regola generale posta dall’art. 1218 c.c..
3.- Il ricorso va conclusivamente accolto e la sentenza cassata con rinvio ad altra corte d’appello, che si designa in quella di Reggio Calabria, affinché proceda ad un rinnovato esame del merito e liquidi anche le spese del giudizio di cassazione.
P.Q.M.
LA CORTE DI CASSAZIONE Accoglie il ricorso, cassa e rinvia, anche per le spese, alla corte d’appello di Reggio Calabria.
Così deciso in Roma, il 3 luglio 2009.
Depositato in Cancelleria il 30 settembre 2009