Anche in assenza di una puntuale definizione, a livello centrale o regionale, di una lista degli interventi di chirurgia plastica eseguibili per finalità terapeutiche piuttosto che connotati da finalità puramente estetiche – può ritenersi che la finalità terapeutica sia attribuibile solo agli interventi con immediate, positive e significative conseguenze sulla salute e sulla qualità della vita ovvero agli interventi in assenza dei quali possano manifestarsi gravi danni alla salute.
In ossequio al criterio generale, numerose strutture hanno individuato dei criteri specifici di inclusione/esclusione prevedendo, ad esempio, che la compromissione dell’equilibrio del paziente sia certificata da una struttura psichiatrica pubblica, ovvero che i problemi di statica vertebrale, che rappresentano un’indicazione clinica per gli interventi di riduzione mammaria, siano diagnosticati e certificati da specialisti della materia. [Avv. Ennio Grassini – www.dirittosanitario.net]
FATTO
La competente Procura Regionale nel 2004 citava in giudizio il dr. S. X. , in qualità di Primario responsabile del reparto di chirurgia dell’Ospedale di Y., chiedendone la condanna al pagamento in favore dell’Erario della somma di Euro 85.137,00 per interventi chirurgici effettuati nel periodo 1998/1999, classificabili tra quelli di carattere estetico (id est: non giustificati da esigenze di carattere patologico) e come tali indebitamente posti a carico dell’Azienda Unità Sanitaria Locale n. 9 di Y..
I fatti e le ragioni posti a fondamento della pretesa, facevano seguito ad una segnalazione dell’Ufficio del GIP del Tribunale di Y. relativa all’esercizio dell’azione penale nei confronti del dr. S. X. per i reati di cui agli articoli 81 cpv, 479, 476, 610-2^comma n.1 del codice penale, relativamente all’effettuazione nel periodo 1998-1999 di interventi di chirurgia estetica presso l’Ospedale di Y. (conclusasi con decreto di archiviazione per insussistenza dei reati ascritti – con riferimento alla presunta falsificazione delle diagnosi sulle cartelle cliniche e per non configurabilità dell’elemento psicologico, quanto al reato di cui all’art. 323 c.p., per “obiettive incertezze interpretative sulla normativa al riguardo”).
In esito all’indagine amministrativa svolta da un gruppo di lavoro costituito presso l’unità ospedaliera n. 9 di Y. (composto dal direttore sanitario dell’ospedale e da un medico legale della asl) emergeva – secondo la ricostruzione della Procura – che il dr. X. aveva effettuato presso l’ospedale di Y. interventi determinati da necessità di carattere estetico e non giustificati da esigenze patologiche per un costo complessivo, sostenuto dall’azienda sanitaria, risultato pari ad Euro 85.137,00.
La Sezione giurisdizionale per la Regione Toscana, con la sentenza citata in epigrafe, in accoglimento dell’impianto accusatorio sviluppato da parte attrice nell’atto di citazione e facendo ricorso al potere riduttivo, ai sensi dell’art. 52 del rd n. 1214/1934, ha condannato il dr. S. X. al pagamento in favore dell’Azienda USL x di Y. della somma di Euro 72.366,45 comprensiva di interessi legali oltre agli interessi legali dalla data del deposito della sentenza e fino al soddisfo nonché alle spese di giudizio quantificate nell’importo di Euro 275,79.
Avverso la citata sentenza l’interessato ha proposto appello chiedendo:
*in via istruttoria, di ordinare all’Azienda USL x di Y. di produrre tutte le schede relative agli interventi, considerati eseguiti a solo scopo estetico, per i quali il dr. X. è stato condannato in primo grado;
* nel merito, il proscioglimento da ogni addebito, sostenendo che la direzione sanitaria era sempre stata informata degli interventi e non aveva formulato alcuna obiezione, essendo consapevole che la differenza tra la chirurgia estetica e la chirurgia plastica non consiste in un diverso intervento sulla morfologia dell’individuo, ma essenzialmente nella mancanza dello scopo terapeutico di miglioramento della qualità della vita del paziente; scopo la cui esistenza e valenza, potevano essere individuate esclusivamente dal chirurgo preposto all’intervento, salvo la ovvia esclusione di interventi espressamente vietati. In assenza, all’epoca, di specifici divieti, l’unico criterio validante l’attitudine dell’intervento a migliorare in modo sensibile la vita del paziente risiedeva nell’apprezzamento in tal senso del chirurgo.
Nelle conclusioni scritte depositate il 23 gennaio 2009, il Procuratore regionale ha chiesto il rigetto dell’appello richiamandosi ampiamente a quanto precisato, in merito agli interventi di chirurgia estetica, dal Ministero della Salute e dalla Regione Toscana nei pareri resi in esito all’ordinanza istruttoria emessa dal Collegio giudicante di primo grado.
Pervenuta la causa all’udienza del 17 aprile 2009, la Sezione ha emesso l’ordinanza n. 021/2009 con la quale ha disposto, a cura del Comando Carabinieri per la Sanità N.A.S., l’acquisizione delle cartelle cliniche/schede relative agli interventi in argomento, nonché tutta la documentazione di supporto disponibile con specifico riferimento alla diagnosi propedeutica agli stessi.
In data 28.7.2009 il Comando Carabinieri ha trasmesso la documentazione richiesta.
Alla pubblica udienza del 23 febbraio 2010, il difensore del ricorrente, previo deposito di un glossario relativo ad alcune patologie quali la mastocitosi, mastodinia ecc., ha sottolineato che gli interventi di cui è causa risalgono al 1999 e che la previsione normativa di apposita certificazione specialistica pubblica attestante i problemi specifici da risolvere con l’intervento operatorio è stata introdotta soltanto dal 2000. Prima di tale momento il paziente poteva ricorrere direttamente al chirurgo il quale poteva emettere la diagnosi e procedere al succes-sivo intervento.
Pertanto, nella considerazione che le cartelle cliniche evidenziano lo scopo terapeutico dell’intervento ha chiesto l’accoglimento del gravame con conseguente proscioglimento del proprio assistito da ogni addebito.
Il P.M. ha chiesto, invece, il rigetto dell’appello, sottolineando che il chirurgo non è uno specialista tuttologo e che lo stesso, anche per deontologia professionale, avrebbe dovuto procedere soltanto sulla base di una diagnosi previamente emessa da uno specialista che certificava la necessità dell’intervento.
DIRITTO
Con la sentenza appellata il giudice di primo grado ha ritenuto che la condotta posta in essere dal convenuto nel periodo 1998/1999, in qualità di primario responsabile del reparto di chirurgia dell’ospedale di Y., si è concretizzata in interventi chirurgici di carattere estetico e, in quanto tali, posti indebitamente a carico dell’ospedale.
Le censure mosse dall’appellante alla sentenza del giudice di primo grado sostanzialmente si concretizzano nel ribadire che nessuna norma vietava gli interventi in questione, che gli stessi potevano rientrare nella casistica degli interventi ammessi e che, almeno fino al 1999, le diagnosi potevano essere emesse direttamente dal chirurgo che provvedeva al successivo intervento.
Tanto premesso, il Collegio giudicante ritiene utile sottolineare che i pareri, acquisiti agli atti, del Ministero della Salute e della Regione Toscana hanno puntualmente confermato che gli interventi di cui è causa sono stati accuratamente selezionati, in sede di indagini, come di carattere meramente estetico.
In particolare, il Ministero della Salute, nella relazione di risposta all’ordinanza del giudice di primo grado, previo richiamo alle previsioni del piano sanitario nazionale per il triennio 1998/2000, ha sottolineato l’esclusione dalle garanzie del SSN delle prestazioni che non soddisfano i bisogni primari di salute, categoria a cui appartengono ad esempio “la chirurgia estetica non conseguente a incidenti, malattie o malformazioni congenite”. Ha evidenziato, altresì, che – pur in assenza di una puntuale definizione, a livello centrale o regionale, di una lista degli interventi di chirurgia plastica eseguibili per finalità terapeutiche piuttosto che connotati da finalità puramente estetiche – possa ritenersi che “la finalità terapeutica possa essere riconosciuta solo agli interventi con immediate, positive e significative conseguenze sulla salute e sulla qualità della vita ovvero agli interventi in assenza dei quali possano manifestarsi gravi danni alla salute”. Ha segnalato, altresì, che in ossequio al suddetto criterio generale, “numerose strutture hanno individuato dei criteri specifici di inclusione/esclusione prevedendo, ad esempio, che la compromissione dell’equilibrio del paziente sia certificata da una struttura psichiatrica pubblica, ovvero che i problemi di statica vertebrale che rappresentano un’indicazione clinica per gli interventi di riduzione mammaria, siano diagnosticati e certificati da specialisti della materia”. A tal fine, peraltro, è stata depositata una lista di criteri formulata da una unità operativa di chirurgia plastica e ricostruttiva di un ospedale romano.
Nondimeno, anche la Regione Toscana ha svolto analoghe considerazioni, sottolineando che dall’esame delle codifiche delle SDO (schede di dimissioni ospedaliere) relative agli interventi in questione, non sembra trattarsi di prestazioni legate alla soluzione di problemi di patologia o effettuate per prevenire un danno prevedibile, salvo i casi di orecchie a sventola che rappresentano l’unica entità patologica mal formativa che potrebbe offrire margini di interpretazioni diversi in relazione ai singoli casi.
Sulla base di quanto innanzi richiamato e passando all’esame degli atti di causa, ivi compresa la documentazione trasmessa dal Comando Carabinieri a seguito di ordinanza di questa Sezione, il Col-legio rileva che gli interventi eseguiti dal dr. X. hanno riguardato: mastoplastiche riduttive, mastoplastiche additive, correzione orecchie a sventola, liposuzioni.
Indubbiamente, in via del tutto astratta, non può essere escluso che tali interventi di chirurgia plastica possano rispondere, in singoli casi, a finalità anche terapeutiche, ma in tali circostanze, come puntualmente chiarito dagli Organi sanitari innanzi menzionati, gli stessi avrebbero dovuto essere adeguatamente certificati con idonee valutazioni specialistiche e documentalmente dimostrati come diretti al soddisfacimento di un primario ed ineludibile bisogno di salute.
Per converso, nel caso specifico, sia le indagini esperite dalla Commissione di indagine amministrativa (composta dal direttore sanitario dell’ospedale e da un medico legale della ASL di Y.) in esito ad un dettagliato esame della documentazione medica riferita agli interventi in questione, sia le indagini effettuate dal Comando carabinieri per la sanità NAS di Firenze, sia il parere trasmesso dal direttore generale della direzione generale del diritto alla salute e delle politiche di solidarietà della Regione Toscana in data 23.2.2006, hanno concordato, nella sostanza, sulla assoluta mancanza, nei casi esaminati, di qualsiasi documentazione clinica che possa confortare l’esistenza di malattie o problemi di salute tali da consentire di escludere per tali interventi la valenza di chirurgia estetica; anzi, al contrario, in alcuni casi la documentazione clinica è tale da confermare esplicitamente la finalità estetica dell’intervento (cfr. in proposito, le cartelle cliniche n. 825/99 da cui risulta effettuato un intervento di liposuzione per adiposità su entrambi i ginocchi riconosciuti, all’esame obiettivo, come “simmetrici, normoconformati, normoatteggiati” e n. 9735/99 aperta per la “correzione plastica regione glutea” presumibilmente conse-guente alla pregressa “liposuzione di adiposità a fianchi e glutei” operata alcuni mesi prima).
Sussiste, inoltre, agli atti documentazione (acquisita, dal Comando carabinieri, in sede di sommarie informazioni rese ai sensi dell’art. 351 del c.p.p.), attestante dichiarazioni di alcune pazienti operate dall’equipe del dr. X. , che hanno confermato apertamente la mera finalità estetica degli interventi subiti.
Il quadro probatorio testé descritto fa propendere, pertanto, per l’esclusione delle prestazioni in contestazione dai livelli di assistenza essenziali, in quanto, secondo i principi stabiliti dal piano sanitario nazionale 1998/2000, non risultano rivolte alla soddisfazione di primari bisogni di salute, non rispondono al principio dell’efficacia e dell’appropriatezza degli interventi essendo indimostrabile che le stesse sono state necessitate da effettive esigenze terapeutiche del paziente.
D’altra parte, anche in assenza di specifiche disposizioni in tale senso, appare incoerente ritenere che, in un settore ampiamente specialistico quale la Sanità, il chirurgo operatore possa essere accreditato della responsabilità di valutare la presunta finalità dell’intervento a risolvere specifici problemi di salute.
Nella circostanza, pertanto, la deontologia professionale avrebbe dovuto imporre la preventiva richiesta di una diagnosi specialistica che consigliasse di intervenire chirurgicamente, lasciando, poi, alla discrezionalità del medico chirurgo la valutazione tecnica dell’operazione.
Siffatta collaborazione, infatti, meglio soddisfa il “principio di essenzialità” ribadito nei vari piani di assistenza sanitaria nazionale che, in presenza di specifiche condizioni cliniche o di rischio per la salute, a fronte delle risorse impegnate, postula prestazioni connotate da evidenze scientifiche di un significativo beneficio in termini di salute, a livello individuale e/o collettivo.
Nella fattispecie, trattasi di interventi di chirurgia plastica eseguiti senza il conforto di idonea diagnostica specialistica che ne certifichi la indispensabilità ai fini di tutela della salute fisica o psicologica dei pazienti; ne consegue che gli stessi risultano caratterizzati da finalità tipicamente estetiche e, quindi, non possono essere ascritti tra quelli normativamente erogabili a carico del servizio sanitario.
Per le considerazioni che precedono l’appello non merita accogli-mento. Le spese del presente giudizio seguono la soccombenza