Una ginecologa è stata condannata, insieme ad un altro collega ed alla ostetrica, per avere procurato ad un neonato la paralisi totale del plesso brachiale destro, con rottura extraforaminale delle radici C5, C6 e C7, ed avulsione delle radici C8 e D1, conseguita a distocia di spalla, per non aver posto in essere le prescritte manovre di disimpegno della spalla ed aver incitato reiteratamente la partoriente, nonostante l’evidenziata distocia, a spingere per far uscire il feto. La difesa della dottoressa ha rilevato che la stessa era casualmente presente in sala parto e aveva solo incitato la partoriente, escludendo si fosse in presenza di un intervento d’equipe; in ogni caso, se anche lo si fosse ritenuto tale, la ginecologa ha fatto legittimo affidamento sulle competenze del collega, medico di maggiore esperienza.
Corte di Cassazione Penale, Sentenza n. 35953 del 19/08/2014
LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE SEZIONE QUARTA PENALE
Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:
Dott. ZECCA Gaetanino – Presidente –
Dott. D’ISA Claudio – Consigliere –
Dott. PICCIALLI Patrizia – Consigliere –
Dott. GRASSO Giuseppe – rel. Consigliere –
Dott. SERRAO Eugenia – Consigliere –
ha pronunciato la seguente:
sentenza
sul ricorso proposto da:
S.R. N. IL (OMISSIS);
P.L. N. IL (OMISSIS);
avverso la sentenza n. 4966/2009 CORTE APPELLO di MILANO, del 14/02/2012;
visti gli atti, la sentenza e il ricorso;
udita in PUBBLICA UDIENZA del 15/05/2014 la relazione fatta dal
Consigliere Dott. GIUSEPPE GRASSO;
Udito il Procuratore Generale in persona del Dott. Iacoviello Francesco Mauro, che ha concluso per l’inammissibilità.
udito il difensore avv. M. F., da Milano, il quale ha chiesto accogliersi il ricorso.
RITENUTO IN FATTO
1. Il Tribunale di Milano, con sentenza del 19/3/2009, condannò, riconosciuta a tutti l’attenuante di cui all’art. 62 bis c.p., equivalente alla contestata aggravante, S.R., R. C. e P.L. alla pena sospesa stimata di giustizia, nonchè al risarcimento del danno da liquidarsi in separata sede, ponendo, inoltre a carico di costoro provvisionali in favore delle parti civili, per avere procurato per colpa (la prima ed il terzo quali medici specialisti in ostetricia e ginecologia e la seconda quale ostetrica) al neonato C.E.P. la paralisi totale del plesso brachiale destro, con rottura extraforaminale delle radici C5, C6 e C7, ed avulsione delle radici C8 e D1, conseguita a distocia di spalla, con indebolimento permanente dell’organo della prensione e durata della malattia superiore ai 40 giorni. In particolare si rimproverava a tutti di non avere posto in essere le prescritte manovre di disimpegno della spalla del neonato ed inoltre, alla S. di aver incitato reiteratamente la partoriente, nonostante l’evidenziata distocia, a spingere e al P., di aver praticato la controindicata manovra di Kristeller.
1.1. La Corte d’appello di Milano con sentenza 14/2/2012, confermò la statuizione di primo grado.
2. Gli imputati S. e P. propongono autonomo ricorso per cassazione.
3. La S. con l’unitario motivo, denunziante violazione di legge e vizio motivazionale, sottopone al vaglio di legittimità le seguenti censure: a) la mancata annotazione nella cartella clinica delle manovre eseguite dai sanitari per giungere all’espulsione del nascituro non sorregge l’assunto secondo il quale esse manovre furono incomplete o inadeguate; b) la descrizione delle operazioni svolte dai sanitari effettuata dalla partoriente e dal padre del bambino avrebbero dovuto considerarsi illogiche ed inaffidabili, provenendo da soggetti interessati, per ragioni economiche, e privi delle necessarie competenze, oltre a non rendere giustizia dello stato di necessità nel quale versava il nascituro, che presentava già i segni della fame d’ossigeno e della conseguente ossidazione cellulare, che aveva imposto le manovre urgenti ed indispensabili idonee a salvargli la vita; c) in ogni caso la ricorrente, medico specialista con assai minore esperienza del P., casualmente presente, si era limitata ad incitare la partoriente a spingere al fine di consentire la fuoriuscita della testa del feto (non del neonato, come erroneamente si era scritto); peraltro, anche ove si fosse trattato d’intervento sanitario d’equipe, la ricorrente, aveva fatto legittimo affidamento sulle competenze del dott. P., di maggiore esperienza.
4. Il P. con il primo motivo si duole, in relazione all’art. 606 c.p.p., lett. c), d) ed e), dell’erronea applicazione dell’art. 603 c.p.p.. Il ricorrente aveva sempre negato di aver effettuato sulla partoriente la manovra di Kristeller, consistente in una pressione sul fondo uterino e controindicata a cagione della spalla del nascitura, che si presentava non disimpegnata; avendo, invece, dato corso alla manovra di Rubin, consistente in una pressione sovrapubica in direzione laterale, al fine di liberare la spalla; manovra che ad occhi profani poteva essere confusa con la prima, stante che entrambe vengono percepite come dirette ad esercitare pressione sull’addome. All’apertura del dibattimento d’appello era stata richiesta l’acquisizione della dichiarazione resa, in sede d’indagini difensive, da Sc.Ma., medico di guardia che aveva seguito il travaglio della partoriente, il quale, allontanatosi dalla sala parto perchè la sua presenza si era resa necessaria al pronto soccorso, riavvicinatosi, senza prendere parte alle operazioni, alla sala travaglio, aveva avuto modo di rendersi conto che il P., era intento ad eseguire una pressione sovrapubica (Rubin 1) e, indi le altre manovre del caso, eccezion fatto per la Kristeller. La Corte d’appello non aveva ammesso il documento ritenendolo tardivo e, comunque, inaffidabile. Il predetto giudizio non poteva essere condiviso in quanto trattavasi di una nuova prova diretta (nessuno s’avvide del teste perchè, appunto, non presente nella sala parto e perciò non era stato citato per il primo grado) avente il carattere della decisività.
4.1. Con il secondo motivo il ricorrente assume essere stata violata la legge ed esposta motivazione gravemente viziata in ordine al nesso di causalità, sia a considerare l’incolpazione di tipo commissivo, che di tipo omissivo.
Il Tribunale aveva ritenuto prevalente l’addebito omissivo: i sanitari non avevano effettuato le altre manovre previste che avrebbero consentito al nascituro di non andare incontro al grave danno alla salute. La Corte territoriale, invece, soggiunge il ricorrente, aveva dato mostra di considerare di maggior peso l’addebito commissivo: aver effettuato la manovra di Kristeller, del tutto controindicata. Per poter sostenere la pronuncia di colpevolezza la Corte territoriale avrebbe dovuto escludere, oltre ogni ragionevole dubbio, l’interferenza di decorsi alternativi; invece, cospicui dubbi emergevano dalle circostanze seguenti: a) fino all’esito delle indagini preliminari nella relazione dei consulenti tecnici del P.M. non si muoveva il rimprovero di essere stata praticata la controindicata manovra di Kristeller, ma, semmai, di non avere “messo in atto alcuna delle manovre di disimpegno previste in casi simili”; b) i testi non avevano puntualmente descritto i movimenti terapeutici, tanto da potersi serenamente affermare che gli stessi corrispondessero a quelli previsti dalla manovra sconsigliata (la manovra di Rubin 1 consiste pur sempre in una pressione sovrapubica e poco importa se invece che il palmo aperto della mano il medico, per fare più forza, decida di usare l’avambraccio); c) l’imputato, medico specialista, con esperienza ultraventennale, mai andato incontro ad incidente di sorta, aveva sin da subito negato di aver messo in opera la manovra di Kristeller, bensì quella indicata di Rubin 1. A voler, poi, valorizzare l’addebito omissivo, le osservazioni avversative non erano minori: la distocia della spalla costituisce evenienza in ogni caso foriera di una lesione del plesso brachiale; la distocia della spalla costituisce un evento improvviso ed imprevedibile; il prolungarsi della stasi espulsiva conduce, con rapida progressività, all’asfissia, a danni cerebrali e, infine, alla morte, in un arco di cinque minuti in tutto; tutte le manovre consigliate dalle varie scuole costituiscono, pur sempre, rimedi empirici, che non risparmiano nel 38/42% dei casi lesioni permanenti; nè, infine, v’è certezza scientifica sulla affidabilità maggiore di una manovra in particolare.
5. Con memoria pervenuta il 14/5/2014 i difensori delle parti civili comunicavano che, poichè era intervenuto il risarcimento del danno, non essendo stato possibile procedere a formalizzazione della costituzione per ragioni tecniche, anticipavano che non avrebbero presenziato all’udienza.
CONSIDERATO IN DIRITTO
6. Va osservato che dopo la sentenza di secondo grado è venuto a maturare il termine massimo prescrizionale previsto dalla legge per il reato contestato, in relazione ad un quadro impugnatorio che non appare inammissibile, in quanto i proposti motivi (almeno in parte non inammissibili) sebbene, come si vedrà, avuto riguardo alle statuizioni civili, non meritevoli di accoglimento, tuttavia, legittimamente radicano il giudizio di cassazione e, quindi, s’impone la declaratoria estintiva agli effetti penali.
Il fatto risale all'(OMISSIS) e, pertanto, in base al comb. disp. degli artt. 157 e 160 c.p., (anche nella nuova formulazione derivante dall’intervento normativo operato con la L. 5 dicembre 2005, n. 251) il reato si sarebbe prescritto l’11/8/2012, trascorsi sette anni e sei mesi, in assenza della dichiarata sospensione del decorso per la complessiva durata di 7 mesi e 27 giorni, che ha spostato la data in parola al 7/4/2013.
7. L’esame dei motivi, sia pure condotto allo scopo di statuire sugli interessi civili, che, come noto, non può prescindere dal quadro valutativo penale (questa Corte resta investita ex novo, sia pure ai soli effetti civili, della cognizione del giudizio penale, dovendo delibare sulla responsabilità degli imputati, e, ove li ritenga colpevoli, decidere sulle domande civili), fa escludere, per forza di cose, l’emergere di un quadro dal quale possa trarsi ragionevole convincimento dell’evidente innocenza degli imputati.
Sul punto univoche si mostrano le valutazioni di legittimità.
In tema di declaratoria di cause di non punibilità nel merito in concorso con cause estintive del reato, il concetto di “evidenza” dell’innocenza dell’imputato o dell’indagato presuppone la manifestazione di una verità processuale chiara, palese ed oggettiva, tale da consistere in un quid pluris rispetto agli elementi probatori richiesti in caso di assoluzione con formula ampia (Cass. 19/7/2011, n. 36064).
Il giudice può pronunciare sentenza di assoluzione ex art. 129 c.p.p. quando le circostanze idonee ad escludere l’esistenza del fatto, la commissione del medesimo da parte dell’imputato e la sua rilevanza penale emergano dagli atti in modo assolutamente incontestabile (Cass. 14/11/2012, n. 48642).
Ovviamente, è appena il caso di soggiungere che permanendo gli effetti della costituzione di parte civile, salvi gli accordi interni tra le parti, la pronuncia sulle statuizioni civili non è eludibile.
8. Nessuna delle prospettazioni censuratorie della S. è condivisa dal Collegio.
La grave lacunosità della cartella clinica non costituì di certo la ragione dell’affermazione della penale responsabilità, pur essendo legittimo inferire dalla stessa argomenti che piuttosto che smentire l’assunto accusatorio lo fortificano.
La Corte territoriale, attingendo ad argomenti privi dei gravi vizi paventati, ha persuasivamente dimostrato perchè andava escluso che i sanitari fossero intervenuti rispettando le buone prassi e i protocolli comunemente consigliati nel caso in cui il nascituro si presenti con distocia di spalla. In particolare le dichiarazioni del padre del bambino, ma anche della madre, verso le quali la ricorrente manifesta un negativo preconcetto, hanno formato oggetto di attento vaglio da parte della Corte territoriale, la quale, valorizzando correttamente l’assenza di competenze tecniche dei dichiaranti, ha apprezzato la genuinità del racconto descrittivo delle malaccorte manovre effettuate dai sanitari, che ha, peraltro, trovato conforto nelle conclusioni dei consulenti, i quali hanno spiegato che quelle manovre, così come empiricamente descritte dai testi, erano altamente controindicate, dovendo, invece, farsi luogo ad altre tecniche, onde consentire al bambino di venire alla luce senza il grave deficit invece procuratogli.
Infine, gli stessi imputati P. e S. avevano escluso che la manovra, brutale e definitiva, si fosse resa oramai inevitabile per scongiurare l’imminente pericolo di vita del nascituro (il punto non ha formato oggetto di contestazione).
Destituita di fondamento deve ritenersi la proclamazione d’innocenza sul presupposto che la ricorrente, non componesse l’equipe e, trovatasi casualmente in sala parto, si fosse affidata alla maggiore esperienza del dott. P.. Il primo asserto contrasta insanabilmente con i fatti, proponendo una ricostruzione a dir poco paradossale, secondo la quale in una struttura sanitaria pubblica la ripartizione dei compiti (la S. asserisce che, visitata la partoriente al momento dell’ingresso, aveva poi presenziato casualmente al parto, collaborando incidentalmente) e il dovere di prestare la propria opera (ovviamente secondo le necessità del caso) sfugga allo schema operativo dell’equipe, sfumando in una non meglio precisato spontaneo aiuto solidaristico.
La pretesa, poi, di andare esente da responsabilità sul presupposto che altro medico abbia più anzianità di servizio è radicalmente contraddetta dalla constatazione che entrambi i sanitari avevano la stessa specializzazione in ostetricia e ginecologia, cosicchè deve escludersi che uno dei due, sol perchè meno anziano, possa pretendere esonero dalla penale responsabilità per essersi fidato acriticamente della condotta professionale del collega, che avrebbe dovuto essere ben in grado di valutare e, se del caso, contrastare (cfr. Cass., Sez. 4, n. 40789 del 26/6/2008, Rv. 241365, con la quale si esclusa forza scriminante all’affidamento esclusivo all’operato dell’aiuto).
9. Il primo motivo del P. non può essere accolto.
Quanto alla pretesa di aver messo in atto le manovre espulsive corrette e giammai quella di Kristeller controindicata val quel che prima si è chiarito.
Quanto alla doglianza afferente alla mancata acquisizione delle dichiarazioni rese al Difensore da Sc.Ma., medico di guardia, il quale, pur non essendo intervenuto, dalla soglia della sala parto avrebbe avuto modo di vedere le attività svolte, fra le quali non constava la manovra di Kristeller, devesi osservare che la pretesa è manifestamente infondata.
In primo luogo appare radicale l’inattendibilità dell’asserto, che implicherebbe l’intenso e continuativo curiosare del medico di guardia, lontano dal campo visivo degli operatori e, tuttavia, in grado di cogliere i particolari di quel che stava accadendo.
In secondo luogo, l’istanza, diretta ad ottenere, almeno secondo quel che in questa sede viene prospettato, non già, previa riapertura del dibattimento, l’escussione del preteso teste, bensì l’irrituale e tardiva (all’udienza del 14/2/2012, come afferma lo stesso ricorrente, quindi in violazione dell’art. 603 c.p.p., comma 1) acquisizione delle dichiarazioni rese in sede d’indagini difensive, va giudicata inammissibile. Libere le indagini difensive, le risultanze non possono che trovare ingresso processuale nei limiti e nelle forme previste dal codice penale di rito (Cass., Sez. 3, n. 35372 del 26/5/2010, Rv. 248366); con la conseguenza, per restare al caso in esame, che intanto può qualificarsi nuova la prova in quanto il teste, rimasto irreperibile nel corso del giudizio di primo grado, sia stato reperito solo dopo (Cass., Sez. 2, n. 41810 del 27/9/2013, Rv. 257339; si veda anche, Sez. 6, n. 20095 del 26/2/2013, Rv.
256228). Infine, la rinnovazione d’ufficio in appello s’impone solo allorquando il giudice ritenga “di non poter decidere allo stato degli atti” (Cass., Sez. 6, n. 20095 del 26/2/2013, Rv. 256228).
9.1. Anche il secondo motivo esposto dal P., in tutte le sue articolazioni, non può essere condiviso.
Non corrisponde al vero che la contestazione concerna solo incolpazione omissiva, essendo invece del tutto evidente che affianco ad essa (“non aver posto in essere le prescritte manovre di disimpegno della spalla del neonato”) era descritta la condotta commissiva addebitata ad ognuno degli imputati (per il P.: aver “effettuato sulla parte partoriente manovre di Kristeller”) e, nel concorrere dei due addebiti, non consta essere stata effettuata una graduatoria di maggiore incidenza. L’apporto dei tecnici di settore, a dispetto, del contrario assunto impugnatorio, aveva consentito di escludere l’interferenza di decorsi alternativi e, ove fosse stato tenuto il comportamento doveroso, pur tenuto conto della difficoltà del caso (tuttavia non raro), implicante diligente, rapido approntamento delle tecniche del caso, avrebbe evitato l’evento o, comunque ne avrebbe ridotto le conseguenze. In ogni caso, è certo che ove fosse stata rispettata la progressività delle manovre da attuare in simili evenienze, solo, esaurito il novero delle stesse, e rese necessarie modalità più drastiche ed estreme (al fine di assicurare la vita del nascituro), si sarebbe potuta affermare l’inevitabilità delle lesioni infette.
Se, in definitiva, i garanti (l’equipe sanitaria) avessero tenuto la condotta lecita prevista dalla legge, operando secondo il noto principio di controfattualità, guidato sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica – universale o statistica (S.U., 10/7/2002, n. 30328) -, l’evento non si sarebbe verificato. In questo senso l’evento doveva ritenersi evitabile. Senza contare che qui si evidenzia, come si è detto, oltre ad una rilevante colpa per omissione, anche una concorrente e parimenti grave colpa per commissione.
Quanto allo specifico territorio del nesso causale nella colpa medica questa Corte ha già condivisamente chiarito che in tema di reato colposo omissivo improprio, la prova del nesso di causalità tra la condotta omissiva e l’evento deve fondarsi sul criterio della probabilità logica e non di quella statistica, sicchè è da escludere che il suo riconoscimento postuli, in ogni caso, l’accertata operatività di leggi scientifiche universali o di leggi statistiche che esprimano un coefficiente prossimo alla certezza, dovendosi piuttosto fare riferimento al ragionamento inferenziale evocato in tema di prova indiziaria dall’art. 192 c.p.p., comma 2, oltre che alla regola generale in tema di valutazione della prova di cui al comma 1 dello stesso articolo ed alla ulteriore regola della ponderazione delle ipotesi antagoniste, prevista dall’art. 546 c.p.p., comma 1, lett. e): ciò in vista dell’individuazione, con elevato grado di credibilità razionale e previa esclusione dell’efficienza causale di alternativi meccanismi eziologici, della condizione necessaria dell’evento e non di quella meramente sufficiente alla sua produzione (Cass., Sez. 4, n. 17523 del 26/3/2008).
10. Disposto, pertanto, annullamento della sentenza impugnata agli effetti penali, essendo il reato contestato estinto per prescrizione, la medesima statuizione, ai fini civili, deve essere confermata.
P.Q.M.
Annulla la impugnata sentenza senza rinvio perchè estinto per intervenuta prescrizione il reato addebitato.
Conferma le statuizioni civili.
Così deciso in Roma, il 15 maggio 2014.
Depositato in Cancelleria il 19 agosto 2014