L’indicazione scientifica emersa è che,se fosse stata eseguita la ecodoppler, o meglio una ecolordoppler, il 6 novembre (visita da parte del P.) o il successivo 9 novembre (visita da parte del R.) la trombosi venosa profonda da cui la A. era affetta, sulla base delle conclusioni peritali, sarebbe stata diagnosticata e curata, con adeguata terapia anticoagulante in dosi di gran lunga superiori a quelle profilattiche, terapia efficace nel prevenire il distacco di tromboemboli, nel renderli adesi, nel ridurre la grandezza.
L’imputato, sebbene frequentatore volontario della struttura sanitaria in cui la paziente era stata sottoposta ad intervento di isterectomia radicale cui era seguita una trombosi venosa profonda secondaria ad operazione chirurgica, aveva posto in essere condotte proprie di un medico strutturato e, non poteva definirsi, quindi, come sostenuto dalla difesa, un mero accompagnatore della paziente da un reparto all’altro per fare un clistere, mero trascrittore della cartella clinica degli esiti della visita effettuata da altri.
Il medico frequentatore volontario della struttura aveva rimosso i punti di sutura e per toglierli aveva sottoposto a visita la donna raccogliendo i temi di sofferenza (dolore alla gamba sinistra gonfiata e disagio) manifestati. Di conseguenza si era rilevato nel giudizio di appello che il medico, pur avendo ascoltato la paziente nell’anamnesi prossima dei sintomi e pur avendola visitata, ha per imperizia, imprudenza, negligenza errato nel non disporre accertamento diagnostico (tramite ecodoppler) della eventuale sussistenza di una trombosi venosa in atto con conseguente adozione di idonea terapia.
[avv. Ennio Grassini – www.dirittosanitario.net]
Cassazione Penale – Sez. IV, Sent. n. 14142 del 08.04.2015
omissis
Svolgimento del processo
P.A. e R.A. ricorrono per cassazione avverso la sentenza, indicata in epigrafe, della Corte d’appello di Genova di conferma della sentenza di condanna emessa nei loro confronti dal Tribunale locale il 12.04.2012 in ordine al delitto di cui all’art. 589 c.p., ai danni di A.F..
I ricorrenti sono stati ritenuti responsabili del delitto contestato, perchè, nelle loro rispettive qualità di medici dell’Ospedale X., dopo che la paziente A. F. era stata sottoposta dal R. ad intervento chirurgico di isterectomia radicale, e, successivamente alle dimissioni (26.10.2006), nonostante la stessa si fosse, dapprima telefonicamente, e poi recandosi nuovamente in ospedale, lamentata di forti dolori all’arto sinistro, non avevano predisposto accertamenti diagnostici idonei a verificare se la paziente fosse affetta da trombosi venosa profonda, secondaria ad operazione chirurgica, benchè fossero presenti sintomi e fattori di rischio indicativi di tale possibilità.
Tale condotta omissiva, per il Tribunale, aveva impedito, una tempestiva diagnosi e l’adozione di idonea terapia la quale avrebbe, con altra probabilità, consentito di evitare l’evento letale.
L’adita Corte d’appello, nel fare proprio l’impianto motivazionale della sentenza di primo grado, ha ritenuto infondati i motivi posti rispettivamente dai ricorrenti a base del gravame di merito.
Con il primo motivo il P. denuncia violazione di legge per l’erronea applicazione dell’art. 40 c.p., ed illogicità della motivazione in relazione all’affermata sussistenza della posizione di garanzia ed alla efficacia causale della sua condotta serbata rispetto all’evento.
Si evidenzia, come fatto storico incontrovertibile, che il ricorrente ricopriva, nell’ambito del reparto di Ostetricia e Ginecologia dell’Ospedale X., la posizione di “frequentatore volontario” e che, per tale figura, lo statuto del nosocomio prevedeva il divieto di assumere in prima persona iniziative diagnostico – terapeutiche.
Si censura la sussistenza della posizione di garanzia ritenuta dai giudici del merito per una sua assunzione di fatto da parte del sanitario. Si argomenta che l’obbligo di impedire l’evento, ai sensi del richiamato art. 40 c.p., deve scaturire sempre da fonti formali quali la legge extrapenale o un contratto, non potendo altrimenti definirsi “giuridico”.
Nel caso di specie anche se si ritenesse ammissibile l’insorgenza della posizione di garanzia sulla base di una situazione di fatto, non ne ricorrono gli elementi sufficienti per affermarla.
L’attività, definita di visita, da lui compiuta è stata assolutamente neutra, essendosi limitato ad eseguire operazioni certamente ininfluenti (effettuazione clistere eliminazione punti di sutura) su indicazione di un medico strutturato che aveva visitato poco prima la paziente. Come pure ininfluente è la prescrizione del proseguimento del programma di terapia, poichè si trattava di terapia profilattica – già prescritta dal chirurgo- e non conseguente ad una diagnosi del P..
Il ricorrente, contrariamente a quanto gli si imputa, non solo non doveva diagnosticare, ma non poteva diagnosticare per contratto alcuna malattia. Il rapporto di fatto si potrebbe configurare qualora l’opera prestata dal ricorrente avesse inciso in qualche modo sul processo causale, impedendo di fatto, tramite l’auto assunzione del ruolo di garante, il controllo e la verifica del paziente da parte dei sanitari effettivamente titolari della predetta posizione. Ma la p.o. nella stessa mattinata fu visitata dal primario dell’ospedale e dopo da un medico specialista in chirurgia vascolare.
Con il secondo motivo si denuncia altra erronea applicazione della disposizione di cui all’art. 40 c.p., ed omessa motivazione in relazione al giudizio contro fattuale, con particolare riferimento all’epoca di insorgenza della trombosi venosa profonda. Il giudizio contro fattuale espresso dai giudici del merito trova fondamento nel dato secondo cui, all’epoca della visita effettuata dal P., la trombosi venosa profonda fosse già insorta e, pertanto, diagnosticabile mediante ecodoppler. Sul punto circa il ragionevole dubbio della fondatezza temporale di tale dato la Corte fornisce motivazione del tutto carente, nè pone rimedio a tale difetto il generale rinvio alla motivazione del Tribunale, questa evidentemente illogica e contraddittoria; afferma, infatti, che, se le formazioni erano presenti all’epoca della visita effettuata dal P., esse erano allora “certamente presenti” quando la p.o. venne visitata dal R., per cui il Tribunale dimostra di non avere certezza della presenza di tali formazioni al momento della visita del ricorrente.
Relativamente alla posizione del R. si denuncia, parimenti, violazione dell’art. 40 c.p. e vizio di motivazione in relazione alla affermazione di responsabilità. Invero, si argomenta, il perito d’ufficio ha descritto la condotta del sanitario come adeguata, ma la Corte d’appello ha ritenuto tale affermazione non conferente al tema del processo, riguardando la contestazione quella della mancata effettuazione dell’ecodoppler. In effetti, si sostiene, l’invio, dopo la visita fatta alla paziente, di costei allo specialista chirurgo vascolare, correttamente individuato, non appare condotta in contrasto con quella alternativa che si ritiene essere stata doverosa, avendo il R. posto un legittimo affidamento sul fatto che lo specialista avrebbe senza dubbio individuato l’esame diagnostico appropriato. Il nesso causale non fu instaurato da condotte commissive del R., nè il suo comportamento può dirsi di per sè colposo e rilevante causalmente dal punto di vita omissivo.
Con altro motivo si denuncia violazione della L. n. 69 del 1981, art. 53, ed insufficienza di motivazione in relazione al diniego di sostituzione della pena detentiva nella corrispondente sanzione pecuniaria.
Motivi della decisione
La sentenza va annullata senza rinvio per essere il reato contestato estinto per prescrizione.
E’ principio acquisito che la presenza di una declaratoria di improcedibilità per intervenuta prescrizione del reato preclude alla Corte di Cassazione un riesame dei fatti finalizzato ad un eventuale annullamento della decisione per vizi attinenti alla sua motivazione, a meno che risulti l’evidenza di una causa di non punibilità così come previsto dell’art. 129 c.p.p., comma 2.
Esclusa per il caso sottoposto all’esame della Corte l’applicazione della norma ora richiamata, comunque, vanno analizzate le censure aventi ad oggetto la denuncia di violazione di legge.
A ben vedere, con riguardo al primo motivo del ricorso del P., ancorchè sia stata denunciata violazione di legge con riferimento alla titolarità della posizione di garanzia, essa si risolve in un vizio di motivazione tenuto conto che si contesta la valutazione degli elementi probatori che hanno indotto i giudici di merito a ritenere che egli abbia assunto di fatto, in quanto medico, quella funzione di garante della vita e della salute della paziente che lo hanno reso responsabile della condotta colposa contestata.
Quale dato fattuale di partenza la Corte del merito prende in considerazione che il P. era un medico specializzato e, sebbene “frequentatore volontario” della struttura sanitaria, aveva posto in essere condotte proprie di un medico strutturato e, non poteva definirsi, quindi, come diversamente opina la difesa, un mero accompagnatore della paziente da un reparto all’altro per fare un clistere, mero trascrittore della cartella clinica degli esiti della visita effettuata da altri. Il P., rileva la Corte genovese, “ha rimosso i punti della sutura alla paziente, e per togliere i punti l’ha necessariamente sottoposta a visita raccogliendo i temi di sofferenza (dolore alla gamba sinistra gonfiata e disagio) che la paziente gli ha certamente manifestato”. Di conseguenza si rileva:”il P. pur avendo ascoltato la paziente nell’anamnesi prossima dei sintomi e pur avendola visitata ha per imperizia, imprudenza, negligenza errato nel non disporre accertamento diagnostico (tramite ecodoppler) della eventuale sussistenza di una trombosi venosa in atto con conseguente adozione di idonea terapia”.
Anche l’incidenza causale della condotta omissiva del ricorrente nella determinazione dell’evento, alla luce del giudizio contro fattuale, si rileva come una mera questione di merito, risolta con motivazione congrua che si sottrae al vaglio di legittimità essendo insussistenti i vizi di illogicità denunziati nella ricostruzione dei fatti da parte dei giudici di merito che hanno invece optato per un quadro fattuale che appare del tutto logico e plausibile.
Lo stesso discorso vale per la censura posta a base del ricorso del R. anch’essa riguardante, in sostanza il giudizio contro fattuale (se fosse stato eseguito l’ecodopler per accertare la trombosi venosa in atto, si sarebbe potuto attuare una terapia salvifica per la paziente?), atteso che il ricorrente ritiene che la sua condotta sia stata adeguata alla valutazione del caso (V. supra motivi del ricorso).
La Corte del merito dedica un’esauriente e specifica valutazione (V. pagg. 12 e segg.) al c.d. giudizio contro fattuale, laddove pone in evidenza la certezza sulla piena conoscibilità da parte degli imputati delle effettive gravi condizioni della paziente, ed il dato, scientificamente accertato, che i trombi cominciarono a formarsi tra il 2 ed il 6 novembre 2006 vale a dire 8/12 giorni prima del decesso avvenuto il 14 novembre successivo. E, sullo specifico giudizio contro fattuale, rileva che l’indicazione scientifica emersa è che,se fosse stata eseguita la ecodoppler, o meglio una ecolordoppler, il 6 novembre (visita da parte del P.) o il successivo 9 novembre (visita da parte del R.) la trombosi venosa profonda da cui la A. era affetta, sulla base delle conclusioni peritali, sarebbe stata diagnosticata e curata, con adeguata terapia anticoagulante in dosi di gran lunga superiori a quelle profilattiche, terapia efficace nel prevenire il distacco di tromboemboli, nel renderli adesi, nel ridurre la grandezza.
La sentenza va, pertanto, annullata senza rinvio per essere il reato estinto per prescrizione.
P.Q.M.
Annulla senza rinvio la sentenza impugnata perchè è estinto il reato per prescrizione.
Così deciso in Roma, nella pubblica udienza, il 20 gennaio 2015.
Depositato in Cancelleria il 8 aprile 2015