Il Tribunale di Roma in una causa di responsabilità medica per ritardo diagnostico, ha affermato che il medico refertatore è tenuto non solo a rispondere al quesito principale, ma non può omettere di indicare qualsiasi aspetto desumibile dalla immagine che non risulti conforme con la ordinaria tisiologia anatomica.
Tribunale di Roma – Sez. XIII, Sent. del 12.06.2010
Svolgimento del processo – Motivi della decisione
La domanda proposta dagli attori è incentrata sulla omissione di completo referto della radiografia eseguita il 5 febbraio 2005 presso la struttura della società Bi. e sulle conseguenza del ritardo diagnostico di due mesi e venti giorni.
Occorre pertanto da un lato indagare se nella radiografia in questione fosse presente una immagine che consentisse di comprendere che si trattava di una neoformazione e se tale valutazione fosse doverosa o meno da parte del medico refertatore che ha chiaramente indagato una diversa zona del corpo e se la mancata segnalazione della presenza di qualcosa abbia comportato un ritardo diagnostico e se tale ritardo diagnostico abbia compromesso la possibilità di un esito positivo della eventuale terapia o, quantomeno, una diversa valutatone delle possibilità di sopravvivenza. Per quanto riguarda il primo aspetto il consulente tecnico d’ufficio esperto in radiologia ha posto in evidenza che la radiografia eseguita il 5 febbraio 2005 è stata eseguita con una tecnica chiaramente diretta a consentire la migliore immagine dell’emicostafci destro e corretto è il referto in relazione a tale regione anatomica.
Nel reperto, però, risulta chiaramente visibile la presenza di una immagine rotondeggiate, a limiti netti a maggiore densità in sede para – ilare sinistra, nella parte di campo polmonare sinistro, comunque visualizzata nel radiogramma.
Tale immagine non consente di individuare correttamente la natura e le dimensioni proprio in conseguenza delle alterazioni indotte dalla tecnica utilizzata – corretta secondo la migliore scienza medica – per ottenere la visualizzazione delle costole di destra, ma non vi è dubbio che la stessa è chiaramente visibile ed è riferita ad una situazione che fisiologicamente non dovrebbe essere presente.
Assumono i convenuti che, essendo l’esame indirizzato alla visualizzazione dell’emicostato di destra, la refertazione deve essere limitata a tale aspetto.
Tale posizione appare del tutto errata dal momento che non vi può essere dubbio che il medico refertatore sia tenuto non solo a rispondere a quello che è il quesito principale, ma non può omettere di indicare qualsiasi aspetto desumibile dalla immagine che non risulti conforme con la ordinaria tisiologia anatomica.
Tale obbligo si estende alla necessità di formulare una diagnosi, qualora l’immagine sia tale da consentirne la individuazione sulla base della corretta applicazione dei principi della scienza medica, o si limita alla necessità di segnalare la presenza di una anomalia indicando la necessità di fornire eventuali radiogrammi precedenti per una migliore comprensione della immagine o, in alternativa evidenziare la necessità della esecuzione di ulteriori specifici accertamenti diretti a confermare od escludere la presenza di possibili patologie.
Nel caso di specie, quindi, non appare esservi dubbio che la società Bi. ed il dr. Bo. hanno fornito un referto non corretto in relazione all’accertamento eseguito perché ha omesso di segnalare la presenza di possibili problemi in una zona diversa da quella segnalata.
L’inadempimento della società Bi. S.p.A. agli obblighi contrattuali assunti deriva, infatti, dal rapporto che si instaura tra paziente e ente ospedaliero o casa di cura privata – o ambulatorio per esami diagnostici rame nel caso di specie – ha fonte in un atipico contratto a prestazioni corrispettive con effetti protettivi nei confronti del ferzo, da cui, a fronte dell’obbligazione al pagamento del corrispettivo (che ben può essere adempiuta dal paziente, dall’assicuratore, dal servizio sanitario nazionale o da altro ente), insorgono a carico dell’ente, accanto a quelli di tipo “lato sensu” alberghieri, obblighi di messa a disposizione del personale medico adeguato alle prestazioni di fornire, del personale paramedico e dell’apprestamento di tutte le attrezzature necessarie, anche in vista di eventuali complicazioni od emergenze. Ne consegue che la responsabilità dell’ente nei confronti del paziente ha natura contrattuale, e può conseguire, ai sensi dell’art. 1218 cod. civ., all’inadempimento delle obbligazioni direttamente a suo carico, nonché, ai sensi dell’art. 1228 cod. civ., all’inadempimento deità prestazione medico – professionale svolta direttamente dal sanitario, anche non dipendente, quale suo ausiliario necessario (Cass. sez. III, 14 luglio 2004, n. 13066; Cass., sez. III, 13 aprile 2007, n. 8826; Cass. sez. III, 14 giugno 2007, n. 13953).
Occorre ora esaminare la diversa questione concernente alla configurabilità di un nesso di causalità tra il ritardo con il quale venne individuata ed indagata la neoformazione già presente nella radiografia in questione e la evoluzione della patologia al fine di accertare se la stessa, se diagnosticata prima, avrebbe potuto trovare una terapia utile ad impedire o ritardare il decesso verificatosi.
Al riguardo occorre evidenziare come il consulente tecnico di ufficio in materia radiologica ha evidenziato che l’unico esame che consente con certezza una individuazione delle dimensioni della neoformazione è la TAC eseguita il 9 maggio 2005 e che ha refertato una dimensione di otto centimetri, gli altri esami radiologici che hanno mostrato una dimensione di sei centimetri il 5 febbraio e 9 centimetri il seguente 24 aprile 2005, dimensioni queste ultime due che, come si dimostra dal fatto che la TAC evidenzia una dimensione minore rispetto alla precedente radiografia, non possono essere considerati certi dal momento che le modalità di esecuzione dei controlli radiologici, ed in particolare il primo, sono state tali da determinare una deformazione dell’immagine acquisita che potrebbe essere maggiore o minore rispetto a quella rilevata. A tutto voler concedere si potrebbe ritenere che vi sia stato un qualche accrescimento della neoformazione durante ì due mesi e venti giorni trascorsi, ma tale accrescimento non è di per sé sintomo certo della modificazione dello stadio della formazione tumorale potendo costituire al massimo un indizio che dovrebbe trovare riscontro in altre situazioni.
D’altra parte appare strano che la paziente, che pure aveva sofferto di un precedente tumore alla mammella e che aveva una familiarità per le affezioni tumorali, non abbia fatto verificare il radiogramma ad un medico in presenza di un dolore persistente al torace – tenuto conto che era stata anche una forte fumatrice – e che nessuno le abbia consigliato, in presenza di un risultato negativo per lesioni ossee, la effettuazione di altri accertamenti per verificare tempestivamente la natura del dolore avvertito. Per quanto riguarda le caratteristiche della affezione tumorale é emerso che il 17 maggio 2005, operata la individuazione della natura della neoplasia, era stata posta una valutazione di inoperabilità, tenuto conto che alla TAC eseguita il 9 maggio 2005 era emersa anche la presenza di una lesione a livello dell’encefalo avente caratteristiche di tipo ripetitivo.
Ad ogni modo ha evidenziato il CTU che in relazione alla dimensione del tumore, alla sua localizzazione, alla presenza di metastasi a distanza – sia pure tenuto conto che parte attrice non ha prodotto la cartella clinica relativa all’intervento di asportazione del polmone insieme al tumore – lo stesso aveva già raggiunto fin dal febbraio 2005 il IV stadio che comporta una prognosi infausta con percentuali di sopravvivenza a breve e medio periodo assai ridotte o addirittura inesistenti. In media, la utilizzazione di trattamenti chemioterapici sono in grado di ottenere una sopravvivenza media di nove mesi.
Secondo il CTU la terapia utilizzata è stata corretta essendo ricorsi prima ad una chemioterapia di tipo riduttivo al fine di ridurre la lesione neoplastica per consentire, poi, l’intervento di exeresi del polmone sinistro insieme all’affezione umorale per poi, presumibilmente, affrontare, le metastasi a livello cerebrale, L’intervento eseguito – nei confronti del quale in questo giudizio non sono state proposte censure dagli attori – ha comportato una sequela di complicanze che hanno reso necessari successivi interventi solo in parte documentati in atti.
In questo contesto non appare possibile individuare con certezza se il decesso sia da porre in relazione anche alle complicanze insorte a seguito dell’intervento di exeresi del polmone sinistro subito – anche se sicuramente ha inciso su di un fisico sicuramente già debilitato dalla chemioterapia, dal precedente intervento e così via – al fine di comprendere se, nel caso di specie, l’aspettativa di vita sia stata pari a quella media prevista dalle statistiche sanitarie per tale tipo di patologia – pur sapendo che tale parametro è sempre suscettibile di variazioni nel caso concreto. In questo contesto si deve concordare con i consulenti tecnici d’ufficio sul fatto che il ritardo accertato nella segnalazione della presenza di un problema al torace, costituito da un’apparente neoformazione, quantificabile in un periodo compreso tra uno e due mesi, tenuto conto del fatto che comunque doveva essere tempestivamente indagata la ragione del dolore persistente da parte di un soggetto con una positività per il rischio di affezioni tumorali – essendo già stata affetta da una affezione neoplastica, avendone sofferto i familiari ed essendo stata una forte fumatrice per trenta anni -, non ha avuto un effetto causale nella evoluzione della patologia tumorale, già giunta al massimo stadio di avanzamento dal momento della prima radiografia, e sul tipo di terapie utilizzabili, tutte in concreto poste in essere senza che il momento di effettuazione abbia inciso in senso negativo sulla evoluzione infausta e sui tempi di possibile sopravvivenza. Deve, pertanto, essere respinta la domanda attrice.
Quanto detto in relazione all’inadempimento del dr. Bo. agli obblighi di diligenza e perizia comportano il rigetto della domanda riconvenzionale dallo stesso proposta. Sussistono giuste ragioni per compensare tra le parti le spese del presente giudizio, essendo stato comunque accertato l’inadempimento da parte della società Bi. e del dr. So. ai propri obblighi. Devono, invece, essere condannati gli eredi del dr. Fr.Bo. al rimborso, previa compensazione nella misura della metà, delle spese processuali nei confronti degli attori in conseguenza del rigetto della domanda riconvenzionale proposta nei confronti degli stessi.
Le spese di CTU sono liquidate in Euro 500 in favore della dr.ssa An.Ca. e 1.100,00 Euro in favore del dr. Gi.Le. e sono poste definitivamente a carico degli eredi del dr. Fr.Bo.
P.Q.M.
Il Tribunale di Roma definitivamente pronunciando sulla domanda proposta da Ni.Fr., nella qualità di procuratore generale del figlio Ni.Si., figlio di Ma.Nu., Ch.Gi. e Ch.Ga. nei confronti della società Si. S.p.A. e da parte di quest’ultima nei confronti della società In. S.p.A. da quest’ultima nei confronti degli eredi del dr. Fr.Bo. e, da quest’ultimo, nei confronti della società Mi. S.p.A.
- rigetta la domanda attrice;
- rigetta la domanda riconvenzionale di Ot.Bo., Ro.Bo. e Al.Bo., nella qualità di eredi di Fr.Bo.;
- compensa tra le parti le spese del presente giudizio fatta eccezione degli eredi del Bo. e degli attori;
- condanna Ot.Bo., Ro.So. e Al.Bo., nella qualità di eredi di Fr.Bo., a rimborsare agli attori te spese del presente giudizio, spese che, previa compensazione nella misura del 50%, liquida in Euro 3.850,00 complessivi, ivi compresi Euro 1.600,00 per le consulenze effettuate, di cui Euro 1,200,00 per onorari, Euro 800,00 per diritti ed Euro 250,00 per spese, oltre IVA e CAP come per legge;
- Le spese di CTU liquidate in Euro 500,00 in favore della dr.ssa An.Ca. e 1.100,00 in favore del dr. Gi.Le. sono poste definitivamente a carico degli eredi del dr. Fr.Bo.
Così deciso in Roma l’8 aprile 2010.
Depositata in Cancelleria il 12 giugno 2010.